「不妊治療の医薬品」のレセプト請求・算定Q&A

問 86 ＰＤＥ５阻害剤の算定要件において、「本製剤を投与される患者又はそのパートナーのいずれかが、本製剤の投与日から遡って６か月以内に、医科点数表区分番号「B001」の「32」一般不妊治療管理料又は医科点数表区分番号「B001」の「33」生殖補助医療管理料に係る医学的管理を受けていること」とされているが、他の保険医療機関からの紹介を受けてＰＤＥ５阻害剤を処方する場合等であって、当該他の保険医療機関において当該患者について一般不妊治療管理料等を算定している場合にあっては、ＰＤＥ５阻害剤を処方する保険医療機関において当該患者について一般不妊治療管理料等を算定していなくても、当該要件を満たすと考えてよいか。

（答）よい。

問 87 ＰＤＥ５阻害剤の使用を伴う一般不妊治療又は生殖補助医療の治療計画を作成し、一般不妊治療管理料等を算定する保険医療機関が、ＰＤＥ５阻害剤の処方を他の保険医療機関に依頼するため、患者の紹介を行う場合には、一般不妊治療管理料等を算定していることやその治療計画など、必要な診療情報の提供を行う必要があるか。

（答）そのとおり。

問 88 不妊治療での医薬品の使用に関して、「生殖医療ガイドライン」（日本生殖医学会編）において推奨されている以下の①から③までについては、「生殖医療ガイドライン」（日本生殖医学会編）における推奨度や、代替薬の有無等を考慮の上、「保険診療における医薬品の取扱いについて」（昭和 55 年９月３日保発第 51 号厚生省保険局長通知）を踏まえ、診療報酬明細書の摘要欄に記載されている投与の理由を参考に、個々の症例ごとの医学的判断により診療報酬の審査がなされると理解してよいか。

（答）よい。

問３ 不妊治療の保険適用に当たり、不妊治療に係る効能効果が追加された先発医薬品及び薬事・食品衛生審議会において公知申請の事前評価が終了し保険適用の対象とされた先発医薬品が存在する。
それらの後発医薬品について、先発医薬品と効能効果に違いがある場合の取扱いについては、「先発医薬品と効能効果に違いがある後発医薬品の取扱い等について（依頼）」（平成 28 年６月１日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡）を踏まえ、審査支払機関において、一律に査定が行われるのではなく、個々の症例に応じた医学的判断により診療報酬請求の審査が行われるのか。

（答）貴見のとおり。