令和元(その1まで)・平成30(その16まで)・28・26年度疑義解釈資料入力済。

(おすすめリンク集)診療報酬算定に役立つリンク集

おすすめリンク集

おすすめリンク:使用頻度S

診療報酬点数表

http://tensuhyo.html.xdomain.jp/

その名もシンプルに「診療報酬点数表」。

昔のテキストサイトを思わせるほどにシンプルな中身ですが、使いやすく整理されており目的の点数やその施設基準、様式など簡単に探せます。

特に検索ボックスが便利ですね。

例えば、いわゆる点数本で点数を調べたいのにどこに書いてあるのか分からない時。

サッと検索ボックスで検索をかけることで「どの辺に書いているか」の当たりがつきます。

またツイートの埋め込みがされており最新の更新内容がわかるのもうれしい。

点数表をそのままサイト化しているウェブサイトはいくつかありますが、告示と通知に関しては「このサイトさえあればいい!」と自信を持ってオススメします。

疑義解釈を集めているうちのサイトと併用して参照するととても便利だと思います。

参考 TOPページ診療報酬点数表

PMDA独立行政法人医薬品医療機器総合機構

http://www.pmda.go.jp/

医薬品や医療機器の添付文書の検索ができます。

例えば薬剤の添付文書を探したい場合は、サイト上部の「添付文書等検索」の中の「医療用医薬品」をクリックします。

てっとり早く薬剤の添付文書を検索したい方は以下のURLをクリックしてください。

(該当するページを抜き出しました)

参考 医療用医薬品 情報検索PMDA独立行政法人医薬品医療機器総合機構

薬剤の保険請求については、なにはともあれ!

なにはともあれ、添付文書が重要視されます。

またオンラインですから、書籍と違っていつも最新の添付文書で確認できるのが良いところ。

添付文書中、保険請求のためにもっとも重要なのは

  • 効能効果
  • 用法・用量

の2つ。

特に「効能効果」では薬剤の適用の有無が判断できるので活用してください。

原則的に、審査は添付文書に準拠してきますので、ここを抑えれば「概ね」問題なし!

このサイトのおかげで私は薬剤系の書籍を買わずに済んでます。

内容はほぼ同じで、かつ添付文書の方がより詳しいですから。

ほぼ常に最新であることもありがたいですね。ネットならではです。

またPDFで確認できるので安心です。改変可能な形式であるただのhtmlのテキストだとやっぱりちょっと信頼面で疑問が残ってしまうんですよね。

PDFは原則改変不能なので、原本通りと考えられます。

当サイトも、各Q&Aのすぐ下に該当する根拠のPDF画像をリンクさせていますので、確実な確認はやっぱり厚労省が出しているPDFで行なうことをおすすめします。

おすすめリンク:使用頻度A

社会保険診療報酬支払基金

http://www.ssk.or.jp/index.html

さぁ、忘れてはならない社保・支払基金。

このサイトには

  • 審査情報提供事例
  • 支払基金における審査の一般的な取扱い(医科)

という、2つの審査基準が掲載されているので、両方チェックが必要です。

またしてもてっとり早く目的のアドレスにたどり着きたい方は以下のURLをクリックしてください。

参考 審査情報提供事例社会保険診療報酬支払基金 参考 支払基金における審査の一般的な取扱い(医科)社会保険診療報酬支払基金

さて、要は審査の取扱いが例示されているわけですが、この2つはどんな違いがあるのでしょうか?

細かく言えば色々あるのですが、ひとまず特徴的な面のみ。

まず「審査情報提供事例」には「添付文書の補完・追記」とも言うべき審査情報の掲載があります(そればかりではありませんが)。

ここで、事実上の「添付文書の『効能効果』」等の追加がなされている場合があるということです。

先ほどのPMDAのサイト紹介の際に、「添付文書を抑えれば【概ね】問題なし」、と言ったのはこのことも理由になっています。

添付文書には書いていない取扱いが、ここで認められているのです。

実は企業側が添付文書を更新するのはいろいろとハードルが高いとのこと。

しかし、有用なことがわかっているものについては添付文書の変更を待たずに、審査の取扱いの方で認めちゃおう、とそういうことのようです。

その他、内容については大きな差はないと思います。

注目したいのは設置時期。

「支払基金における審査の一般的な取扱い(医科)」は、設置が平成29年1月となっています。

ひるがえって「審査情報提供事例」は、平成16年7月から。

両者を比較すれば、歴史の古い「審査情報提供事例」はボリュームがあり、その逆の②支払基金における審査の一般的な取扱い(医科)は格段に掲載量が少ないのです。

重要度は大きく違わないと思いますが、量が全然違いますので、優先順位としてはボリュームのある「審査情報提供事例」から先にチェックするべきです。

また双方とも「本提供事例に示された適否が、すべての個別診療内容に係る審査において、画一的あるいは一律的に適用されるものではない」ということを前置きしてありますのでご注意ください。

医学審査上のルールは”絶対的なルール”ではないということです。

(とはいえ、実際上はほとんど原則通りの取扱いになってしまうのだとは思いますが…。)

絶対的なルールである、「点数表」とは違います。

こちらの資料に関しては、一括になっているPDFをダウンロードして検索をかけて使いましょう。

たまに新しいのが出ているので、更新をかけてください。

国民健康保険中央会

https://www.kokuho.or.jp/

さて、今度は国保です。

国保でも支払基金と同じく、「審査情報提供事例」を出しています。

支払基金の審査情報提供事例とほぼ同じ形式のものなので、誰かが音頭をとって一緒に同じ規格ではじめたのでしょう。

直接、審査情報提供事例のページにとびたい場合はこちらをどうぞ。

参考 審査情報提供事例国民健康保険中央会

ちなみにこの「審査情報提供事例」。

支払基金と国保でそれぞれ公表されているわけですが、

  • 支払基金版にだけ掲載されているもの
  • 国保版にだけ掲載されているもの
  • 支払基金版と国保版の双方に掲載されているもの

と3つに分けることができます。

そして、支払基金と国保の両方に掲載されているものについても「一言一句同じもの」と「少しだけ表現が異なるもの」があります。

まぁ、あまり気にせず、単純に国保の患者なら国保、社保の患者なら支払基金のものを確認すればいいのではないでしょうか。

しかし、国保の「審査情報提供事例」は、基金の「審査情報提供事例」と違ってトラップがしかけてありますので十分にご注意ください。

注意

国保の「審査情報提供事例」はPDFのテキスト情報が残っていないページがあります

つまり一部のページは完全に画像化しているので、薬剤名や検査名などで検索をかけようとしても拾えない、ということ。

一括ダウンロード版には350ページを超える「審査情報提供事例」があるわけですが、これに検索をかけても「検索にひっかかるページ」と「検索にひっかからないページ」が混在しています。

これじゃ、検索かけても意味がない。検索にひっかからなかっただけで、実際には記載があるのかもしれないわけですから。

まじめに探そうとするなら、目視ですべてチェックする必要があります。

OCRもなかなか良いのがないので、私はすべて手打ちしてテキスト化。無理やり検索できるようにしました…。

ぜひ国保の中の人にお願いしたいのですが、今後テキスト情報が残ったものを再度更新する形でアップロードしていただけると大変助かります。

おすすめリンク:使用頻度B

日本消化器学会

http://www.jsge.or.jp/

ピロリ除菌治療、機能性ディスペプシア診療のQ&Aが掲載されています。

ピロリやFD診療については、細かい決まり事が多い割に点数表だけでは判断できない部分が多いので、このQ&Aはかなり役に立ちます。

覚えておいてください。

参考 ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎」に対する除菌治療に関するQ&A一覧日本消化器学会 参考 「機能性ディスペプシア(FD)診療」とくに保険診療に関するQ&A一覧日本消化器学会

薬価サーチ

https://yakka-search.com/

薬価を調べるにはこのサイトが便利かな。

ちなみに添付文書へのリンクは先ほどもご紹介したPMDAのサイトにとぶようになっています。

参考 TOPページ薬価サーチ

厚生労働省

https://www.mhlw.go.jp/index.html

保険診療のすべてがここに。しかし広大過ぎて使いこなすことが難しい…。

そんな厚労省の公式ウェブサイトから、ピックアップしてご紹介いたします。

一般名処方マスタ

こちらで公開しているPDFファイル(またはExcelファイル)で、一般名処方加算1と2の対象区分が一目で判別できます。

参考 処方箋に記載する一般名処方の標準的な記載(一般名処方マスタ)について厚生労働省

最近はレセコンや電子カルテが自動で判別できるケースもあるのではないでしょうか(知らないけど)。

ただ、いざやろうとすると結構難しい面があるので、こうやって明示してくれていると判断しやすいです。

平成30年度診療報酬改定

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html

こちらのページから、全診療報酬点数関係者が目を皿にして見ている診療報酬に関する告示・通知・事務連絡等がPDFで確認できます。

告示・通知・事務連絡(疑義解釈等)は、いわゆる「点数本」が収載している内容であり、通称”青本”と呼ばれる緑色の本「医科点数表の解釈」(社会保険研究所)や「診療報酬点数早見表」(医学通信社)に載っているものの原本です。

関係者各位はこのページをみて、疑義解釈の事務連絡がでていないかいつも気にしているわけです。

これが、点数表の原本です。

参考 平成30年度診療報酬改定厚生労働省