令和2年(その100)まで、令和元年・平成30・28・26・24・22・20年度疑義解釈資料入力済。

B001_33「生殖補助医療管理料」のレセプト請求・算定Q&A

医学管理等

不妊治療に係る診療報酬上の取扱い(令和4年)

問2 一般不妊治療管理料の算定要件のうち、治療計画に係る患者及びそのパートナーへの説明・同意の取得については、両者が受診した上で行わなければならないのか。

6月に1回以上行うこととされている「治療内容等に係る同意について確認」についても両者の受診が必要か。

(答)初回の治療計画の説明に当たっては、原則として当該患者及びそのパートナーの同席の下で実施すること。

ただし、同席が困難な場合には、その理由を診療録に記載するとともに、やむを得ない事情がある場合を除き同席ができなかった者に対しても以後の診療機会に説明を行い、同意を得ること。

後段の「治療内容等に係る同意について確認」については、同意について確認がとれればよい。

なお、上記取扱いは、生殖補助医療管理料についても同様であること。

不妊治療に係る診療報酬上の取扱いについて-2022.03.16-[PDF形式/536KB]

1 基本的な算定要件

問5 患者又はそのパートナー以外の第三者からの精子・卵子・胚提供による不妊治療や代理懐胎は、保険診療で実施可能か。

(答)不可(不妊に悩む方への特定治療支援事業(以下「特定治療支援事業」という。)と同様の取扱い。)。

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2 治療計画の作成

問6 治療計画に基づき実施される一連の診療過程において、保険外の診療が含まれる場合には、算定要件を満たさないという理解でよいか。

例えば、①治療計画に基づく保険診療の過程で保険適用外の検査(先進医療等の保険外併用療養に該当しないもの)を追加的に行う場合、②胚移植を保険外の診療で行うことを前提に採卵術を保険診療で実施する場合についてはどうか。

(答)よい。

①及び②の場合については、いずれも算定要件を満たさない。

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問7 当該一連の診療において、年齢制限等の生殖補助医療管理料の算定要件を満たさない場合又は回数制限等の胚移植術の要件を満たさない場合には、治療計画に従って実施することとされている採卵術等の一連の算定要件も満たさないという理解でよいか。

(答)よい。

生殖補助医療管理料の算定要件において作成することとされている治療計画に従って実施する必要があるため、年齢制限等の要件を満たしていない場合には、採卵術等も算定不可。

また、回数制限を超えている場合は、治療計画の目的とする胚移植術がその算定要件を満たさないため、同管理料及び以降の採卵術等も算定不可。

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問8 令和4年4月1日より前に治療を開始した診療が同日以降も継続している場合、保険診療として実施することは可能か。

(答)年度をまたぐ「1回の治療」(※)に対して、特定治療支援事業の経過措置が設けられており、1回に限り助成金の活用が可能とされているため、当該事業をご活用いただきたい。

なお、令和4年4月1日より前に凍結保存した胚については、一定の条件下で、保険診療において使用することを可能としている(具体的には、問 24 参照のこと。)。


※ 特定治療支援事業における「1回の治療」とは、「採卵準備のための「薬品投与」の開始等から、「妊娠の確認」等に至るまでの特定不妊治療の実施の一連の過程」とされている。

また、融解凍結胚移植を実施する場合については、「以前に行った体外受精又は顕微授精により作られた受精胚による凍結胚移植も1回とみなす」こととされている。詳細は、同事業の要領等をご参照いただきたい。

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問9 治療計画の作成に当たって把握することとされている患者及びそのパートナーのこれまでの治療経過等について、具体的な確認内容如何。

(答)患者及びそのパートナーについて、過去の不妊治療等の産婦人科・泌尿器科領域における治療歴(出産、流産、死産等の経過を含む。)、保険診療/保険外の診療の別、保険診療における生殖補助医療の実施回数、過去に治療を実施した他の医療機関など、治療上又は算定要件上必要となる事項について申告を求め、可能な限り確認を行うこと。

過去に治療を実施した他の医療機関がある場合には、当該医療機関に照会の上、治療歴の詳細や実施回数などを把握すること。

なお、確認した内容について診療録に記載(文書で確認した場合にあっては、当該文書を診療録に添付)すること。

また、これらの確認を怠っている場合は、生殖補助医療管理料及び採卵術等の診療料の算定を行うことができないこと。


(参考)生殖補助医療管理料の算定要件及び施設基準(抄)

[算定要件]

(4)治療計画の作成に当たっては、当該患者及びそのパートナーのこれまでの治療経過を把握すること。

特に、治療計画の作成時点における胚移植術の実施回数の合計について確認した上で、診療録に記載するとともに、当該時点における実施回数の合計及び確認した年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

なお、確認に当たっては、患者及びそのパートナーからの申告に基づき確認するとともに、必要に応じて、過去に治療を実施した他の保険医療機関又は保険者に照会すること。

[施設基準]

(18) 胚移植術の回数を含む患者の治療経過について把握する体制を有していること。

また、当該保険医療機関において実施した胚移植術の実施回数について、他の保険医療機関から情報提供を求められた場合には、それに応じること。

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問 10 2回目以降の胚移植の計画策定の際は、初回に確認した婚姻関係等の状況から変更がないことを確認すればよいか。

(答)よい。

この場合においても、確認した方法について、診療録に記載するとともに、文書等が提出された場合には、当該文書等を診療録に添付すること。

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3 年齢制限

問 11 年齢制限に係る年齢のカウントは、43 歳の誕生日以降は保険診療での要件を満たさなくなるという理解でよいか。

(答)よい。

年齢のカウントについては、誕生日を基準とすることとし、年齢計算に関する法律や民法上の解釈による誕生日の前日ではないことに留意すること(特定治療支援事業と同様の取扱い。)。

なお、こうした年齢のカウント方法は、胚移植術の回数制限においても同様であること。

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問 12 年齢制限の基準日(当該生殖補助医療の開始日をいう。以下同じ。)において女性の年齢が 43 歳であるが、胚移植術の回数の上限を超えていないときには、保険診療として生殖補助医療を開始することは可能か。

(答)不可。

特定治療支援事業と同様、胚移植術の回数の上限を超えていない場合であっても、生殖補助医療管理料の年齢制限の要件を満たさない場合には算定できない。

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問 13 女性の年齢が年齢制限の基準日において 43 歳未満である場合に限るとされている。

保険適用の施行当初は、例えば、医療機関において不妊治療を保険診療として実施する準備ができていないこと等も考えられるが、43 歳未満で治療を開始できず、43 歳で治療開始することになってしまった場合の取扱い如何。

(答)令和4年4月1日から同年9月 29 日までの間に 43 歳に達する女性(※)について、43 歳に達した日の翌日(43 歳の誕生日)以後に初回の治療を開始した場合であっても、同年9月 30 日までに治療を開始したのであれば、当該治療開始日を含む1回の治療(胚移植を目的とした治療計画に基づく一連の診療をいう。)に限り、年齢制限の基準日において生殖補助医療管理料の年齢に関する算定要件を満たすものとみなす。

この場合、当該初回の治療を開始した年月日及び当該患者の生年月日を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

※ 令和4年4月1日に 43 歳に達する女性とは、同年4月2日が 43 歳の誕生日である者をいい、同年9月 29 日に 43 歳に達する女性とは、同年9月 30 日が 43 歳の誕生日である者をいう。

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4 その他

問 14 不妊症の診断がされていない者に対して、①将来子どもを出産することができる可能性を温存するための妊孕性温存療法及び②妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた不妊治療等(以下「温存後不妊治療」という。)を実施する場合、保険診療として実施可能か。

(答)不可。

保険診療として実施する生殖補助医療は、患者及びそのパートナーが不妊症と診断されていることが算定要件となっている。

なお、「小児・AYA 世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」(厚生労働省健康局がん・疾病対策課)では、小児・AYA 世代のがん患者で、妊孕性が低下することが見込まれる等の者を対象にした支援メニューが用意されているため、対象となる場合には当該事業をご活用いただきたい。

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問 15 不妊症の診断がされていない者が、妊孕性温存療法の後にパートナーと共に不妊症と診断された後に、温存後不妊治療を実施した場合には、診断後に実施した温存後不妊治療は保険診療として実施可能か。

(答)不可。

今般、保険適用された生殖補助医療に係る算定項目のうち、「胚移植術」に用いる初期胚及び胚盤胞は、保険診療において採取した卵子及び精子を用いて作成されたものでなければならないこととされている。

なお、「小児・AYA 世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」(厚生労働省健康局がん・疾病対策課)では、小児・AYA 世代のがん患者で、妊孕性が低下することが見込まれる等の者を対象にした支援メニューが用意されているため、対象となる場合には当該事業をご活用いただきたい。

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問 16 不妊症と診断された患者及びそのパートナーについて、がん等の他の疾患が発覚し、その治療を行うこととなった場合には、不妊治療を中断せざるを得ない場合がある。

この場合において、以下を保険診療として実施してよいか。

  1. がん等の治療のため、不妊治療を中断するまでに実施した生殖補助医療

    (例えば、採卵、体外受精・顕微授精、受精卵・胚培養、胚凍結保存等の生殖補助医療を実施した場合)

  2. がん等の治療の終了後、不妊治療を再開する場合における生殖補助医療

(答)いずれも可能。

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