平成30(その14まで)・28・26年度疑義解釈資料入力済。

「大病院受診時定額負担」のレセプト請求・算定Q&A

その他

疑義解釈資料(平成30年)

問219 定額負担の徴収が義務化されている病院において、例えば、障害福祉サービス等の支援を受けている患者であって児童福祉法第7条第2項に規定される重症心身障害児や重症心身障害者などの患者が紹介状なしで受診した場合には、定額負担を徴収しなければならないのか。

(答)従来から、「保険医療機関が当該保険医療機関を直接受診する必要性を特に認めた患者」については、正当な理由があるものとして徴収しないことができることになっている。

従って、当該医療機関が必要性を認めた場合には、徴収しないことができる。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1,141KB]

問220 定額負担を徴収することが認められないと規定されている「救急の患者」とはどのような患者を指すのか。

(答)原則として、保険医療機関における個別の判断となる。

なお、少なくとも単に軽症の患者が救急車により来院し受診した場合は、当該要件には該当しない。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1,141KB]

問221 地方自治体による条例の制定等を要する公的医療機関等については、平成30年9月30日までの間、経過措置が設けられているが、ここでいう「公的医療機関等」に地方独立行政法人は含まれるのか。

(答)含まれる。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1,141KB]

疑義解釈資料(平成28年)

(問197)定額負担には、消費税分は含まれるのか。例えば、医科の初診の金額について、消費税分を含めて5,000円とすることは許容されるのか。

(答)含まれる。

消費税分を含めて、告示で定める金額以上の金額を社会的にみて妥当適切な範囲で徴収していれば良い。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問198)地方単独の公費負担医療の対象となる患者は、今回の定額負担の対象となるのか。

(答)地方単独の公費負担医療のうち、特定の疾病又は障害に着目したものの対象となる患者については、定額負担を求めてはならないこととしている。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問199)「特定健康診査、がん検診等の結果により精密検査受診の指示を受けた患者」について、「がん検診等」の「等」には具体的に何が含まれるのか。例えば、人間ドックで精密検査の指示を受けた場合は含まれるのか。

(答)特定健康診査、がん検診のほか、公的な制度に基づく健康診断が含まれる。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問200)「地域に他に当該診療科を標榜する保険医療機関がなく、当該保険医療機関が外来診療を実質的に担っているような診療科を受診する患者」への該当性は、具体的にどのような基準で判断すれば良いのか。

(答)原則として、保険医療機関において個別に判断いただくものと考えている。

なお、少なくとも以下のような場合は、近隣の医療機関との機能分化を行うことが必要又は可能と考えられることから、当該要件には該当しない。

  • 当該地域において通常用いる交通手段によって当該保険医療機関から15分程度で移動できる距離に当該診療科を標榜する保険医療機関がある場合
  • 当該診療科において、紹介状を有しない患者に対し、選定療養として定額負担の徴収の実績を有する場合

    ただし、近隣の医療機関における応需体制が乏しい等、実態上近隣の医療機関との機能分化を行うことが困難と地域医師会等が認めた場合にはこの限りでない。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問201)標榜する診療科の区分は、地方公営企業の設置条例で定める診療科という認識でかまわないか。

(内科の場合、「呼吸器内科」、「消化器内科」、「循環器内科」、「腎臓内科」、「神経内科」、「血液内科」、「肝臓内科」、「緩和ケア内科」、「腫瘍内科」、「糖尿病内科」)

(答)医療法施行令第3条の2に定める広告することができる診療科に当たるため、差し支えない。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問202)定額負担を求めなくて良い場合の「自費診療の患者」の定義は何か。

(例えば、保険証を未持参で受診した場合に自費扱いとした場合にも負担を求めることは可能か。

(答)保険診療の対象とならない患者をいう。

なお、例示されているケースは本来保険診療として取り扱うべきであるから、「自費診療の患者」には当たらない。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問203)地方自治体による条例制定だけでなく、条例改正、規則・告示改正が必要となる場合も対象となるのか。

(答)定額負担の定めに必要なものであれば、対象となる。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問204)経過措置の期間には、条例制定(改正)の経過措置期間(周知期間)も含まれるのか。

例えば、6月の条例改正の施行日を平成28年10月1日とすることは可能か。

(答)含まれる。

条例の経過措置は、平成28年9月30日までの間に限り、設定可能である。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問205)

  1. 初診時に紹介状を持たず受診したため初診の定額負担を徴収した患者の再診時に、他医療機関に紹介する旨の申出を行ったにもかかわらず当院での受診を希望した場合には、定額負担の対象となるのか。
  2. 再診の定額負担については、受診の都度徴収を行うのか。

(答)①・②とも他の病院又は診療所に紹介する旨の申出を行ったにもかかわらず受診した場合は、「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について(平成28年3月4日保医発0304第12号)に定める例外に該当しない限り、受診の都度徴収が必要。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問33)特定機能病院及び一般病床(児童福祉法(昭和22年法律第164号)第6条の2第2項に規定する指定発達支援医療機関及び同法第40条の2第2号に規定する医療型障害児入所施設に係る一般病床を除く。以下同じ。)の数が500床以上の地域医療支援病院は、既に平成28年3月31日までに病床数が200床以上の病院について受けた初診・再診に係る特別の料金等の内容の定めについて地方厚生(支)局長に報告を行っている場合であっても、特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院の初診・再診に係る特別の料金等の内容の定めについて改めて報告する必要があるか。

(答)特別の料金の徴収額に変更がない場合も含め、特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院の初診・再診に係る特別の料金等の内容の定めについて改めて報告する必要がある。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その4)-2016.06.14-[PDF形式/521KB]

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