「紹介状なし受診時定額負担」のレセプト請求・算定Q&A

問９ ある診療科において紹介状なし受診時の定額負担の対象となった患者が、同一病院において、同一日に他の傷病について、新たに別の診療科を紹介状なしで初診として受診した場合、この２つ目の診療科における定額負担及び保険外併用療養費はどのような取扱いになるのか。

（答）紹介状なしで複数科を受診し、それぞれ初診に該当する場合には、各診療科の受診について除外要件に該当しない限り、それぞれの診療科において定額負担を徴収する必要がある。
このとき、２つ目の診療科における初診に係る所定点数から控除する点数については、区分番号「Ａ０００」初診料の注５のただし書に規定する点数を上限とすること。
なお、他の保険医療機関に対して文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該病院を受診した患者に係る再診についても、これに準じた取扱いとすること。

問６ 令和４年 10 月１日より紹介状なしで一定規模以上の病院を受診する場合等にかかる「特別の料金」を徴収する対象医療機関が拡大されるとともに、その金額が増額されるが、「特別の料金」を新たに定める又は変更する場合に、どのような手続きを行えばよいか。

（答）「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の別紙様式２により地方厚生（支）局に報告をする必要がある。

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（参考）「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」（平成 18 年３月 13 日保医発第 0313003 号（令和４年３月４日最終改正））（抄）第３ 保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める基準等
15 200 床（一般病床に係るものに限る。）以上の病院の初診に関する事項
(４) 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式２により地方厚生（支）局長にその都度報告するものとすること。（以下略）
16 特定機能病院、地域医療支援病院（一般病床に係るものの数が 200 床未満の病院を除く。）及び外来機能報告対象病院等（医療法第 30 条の 18 の４第１項第２号の規定に基づき、同法第 30 条の 18 の２第１項第１号の厚生労働省令で定める外来医療を提供する基幹的な病院として都道府県が公表したもの（以下「紹介受診重点医療機関」という。）に限り、一般病床に係るものの数が 200 床未満の病院を除く。）の初診に関する事項
(６) その他、15 の（２）及び（４）に定める取扱いに準ずるものとすること。
17 200 床（一般病床に係るものに限る。）以上の病院の再診に関する事項
(５) その他、200 床（一般病床に係るものに限る。）以上の病院の初診に関する事項の(３)から(７)までの取扱いに準ずるものとすること。
18 特定機能病院、地域医療支援病院（一般病床に係るものの数が 200 床未満の病院を除く。）及び紹介受診重点医療機関（一般病床に係るものの数が 200 床未満の病院を除く。）の再診に関する事項
(７) その他、17 の取扱いに準ずるものとすること。

問７ 紹介状なしで一定規模以上の病院を受診する場合等にかかる「特別の料金」について、令和４年 10 月より厚生労働大臣が定める額が 5,000 円から 7,000 円に増額されるが、消費税については、平成 28 年３月 31 日に発出された疑義解釈資料の問 197 と同様の取扱いでよいか。

（答）そのとおり。
消費税を含めて、告示で定める金額（7,000 円）以上の金額を社会的にみて妥当適切な範囲で徴収していれば良い。

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（参考）「疑義解釈資料の送付について」（平成 28 年３月 31 日厚生労働省保険局医療課事務連絡）(抄)

問 197 定額負担には、消費税分は含まれるのか。例えば、医科の初診の金額につい消費税分を含めて 5,000 円とすることは許容されるのか。

（答）含まれる。
消費税分を含めて、告示で定める金額以上の金額を社会的にみて妥当適切な範囲で徴収していれば良い。

問180 紹介状なしで一定規模以上の病院を受診した際の定額負担の対象範囲の拡大について、定額負担を徴収しなかった場合の「特別の料金を徴収した患者数並びに特別の料金を徴収しなかった場合における当該患者数及びその理由」について、記録し毎年の定例報告の際に厚生局へ報告することとなったが、当該記録及び報告については、令和２年４月１日以降に来院した患者が対象となるのか。

（答）そのとおり。なお、当該記録及び報告の対象となる保険医療機関は、初診又は再診に係る特別の料金を徴収するものとして地方厚生（支）局長に報告した一般病床数が 200 床以上の保険医療機関である。

また、令和２年７月の報告に限り、令和２年４月以降の３月間の実績を報告するものとする。

問219 定額負担の徴収が義務化されている病院において、例えば、障害福祉サービス等の支援を受けている患者であって児童福祉法第７条第２項に規定される重症心身障害児や重症心身障害者などの患者が紹介状なしで受診した場合には、定額負担を徴収しなければならないのか。

（答）従来から、「保険医療機関が当該保険医療機関を直接受診する必要性を特に認めた患者」については、正当な理由があるものとして徴収しないことができることになっている。

従って、当該医療機関が必要性を認めた場合には、徴収しないことができる。

問220 定額負担を徴収することが認められないと規定されている「救急の患者」とはどのような患者を指すのか。

（答）原則として、保険医療機関における個別の判断となる。

なお、少なくとも単に軽症の患者が救急車により来院し受診した場合は、当該要件には該当しない。

問221 地方自治体による条例の制定等を要する公的医療機関等については、平成30年９月30日までの間、経過措置が設けられているが、ここでいう「公的医療機関等」に地方独立行政法人は含まれるのか。

（答）含まれる。

（問197）定額負担には、消費税分は含まれるのか。例えば、医科の初診の金額について、消費税分を含めて5,000円とすることは許容されるのか。

（答）含まれる。

消費税分を含めて、告示で定める金額以上の金額を社会的にみて妥当適切な範囲で徴収していれば良い。

（問198）地方単独の公費負担医療の対象となる患者は、今回の定額負担の対象となるのか。

（答）地方単独の公費負担医療のうち、特定の疾病又は障害に着目したものの対象となる患者については、定額負担を求めてはならないこととしている。

（問199）「特定健康診査、がん検診等の結果により精密検査受診の指示を受けた患者」について、「がん検診等」の「等」には具体的に何が含まれるのか。例えば、人間ドックで精密検査の指示を受けた場合は含まれるのか。

（答）特定健康診査、がん検診のほか、公的な制度に基づく健康診断が含まれる。

（問200）「地域に他に当該診療科を標榜する保険医療機関がなく、当該保険医療機関が外来診療を実質的に担っているような診療科を受診する患者」への該当性は、具体的にどのような基準で判断すれば良いのか。

（答）原則として、保険医療機関において個別に判断いただくものと考えている。

なお、少なくとも以下のような場合は、近隣の医療機関との機能分化を行うことが必要又は可能と考えられることから、当該要件には該当しない。

• 当該地域において通常用いる交通手段によって当該保険医療機関から15分程度で移動できる距離に当該診療科を標榜する保険医療機関がある場合
• 当該診療科において、紹介状を有しない患者に対し、選定療養として定額負担の徴収の実績を有する場合

  ただし、近隣の医療機関における応需体制が乏しい等、実態上近隣の医療機関との機能分化を行うことが困難と地域医師会等が認めた場合にはこの限りでない。

（問201）標榜する診療科の区分は、地方公営企業の設置条例で定める診療科という認識でかまわないか。

（内科の場合、「呼吸器内科」、「消化器内科」、「循環器内科」、「腎臓内科」、「神経内科」、「血液内科」、「肝臓内科」、「緩和ケア内科」、「腫瘍内科」、「糖尿病内科」）

（答）医療法施行令第３条の２に定める広告することができる診療科に当たるため、差し支えない。

（問202）定額負担を求めなくて良い場合の「自費診療の患者」の定義は何か。

（例えば、保険証を未持参で受診した場合に自費扱いとした場合にも負担を求めることは可能か。

（答）保険診療の対象とならない患者をいう。

なお、例示されているケースは本来保険診療として取り扱うべきであるから、「自費診療の患者」には当たらない。

（問203）地方自治体による条例制定だけでなく、条例改正、規則・告示改正が必要となる場合も対象となるのか。

（答）定額負担の定めに必要なものであれば、対象となる。

（問204）経過措置の期間には、条例制定（改正）の経過措置期間（周知期間）も含まれるのか。

例えば、６月の条例改正の施行日を平成28年10月１日とすることは可能か。

（答）含まれる。

条例の経過措置は、平成28年９月30日までの間に限り、設定可能である。

（問205）

（答）①・②とも他の病院又は診療所に紹介する旨の申出を行ったにもかかわらず受診した場合は、「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について（平成28年３月４日保医発0304第12号）に定める例外に該当しない限り、受診の都度徴収が必要。

（問33）特定機能病院及び一般病床（児童福祉法（昭和22年法律第164号）第６条の２第２項に規定する指定発達支援医療機関及び同法第40条の２第２号に規定する医療型障害児入所施設に係る一般病床を除く。以下同じ。）の数が500床以上の地域医療支援病院は、既に平成28年３月31日までに病床数が200床以上の病院について受けた初診・再診に係る特別の料金等の内容の定めについて地方厚生（支）局長に報告を行っている場合であっても、特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院の初診・再診に係る特別の料金等の内容の定めについて改めて報告する必要があるか。

（答）特別の料金の徴収額に変更がない場合も含め、特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院の初診・再診に係る特別の料金等の内容の定めについて改めて報告する必要がある。

（問７）紹介患者加算は廃止になったが、２００床以上病院の紹介状を持たない患者の初診に関する特定療養費の取扱いに変更はあるのか。

（答） 変更はない。

（問８）同一医療機関の同一日における複数診療科受診について、２つ目の診療科を初診で受診する場合、２００床以上病院の初診に関する特定療養費を適用することは可能か。

（答） 患者は、当該医療機関の他の診療科を初診又は再診で受診しており、１つ目の診療科の受診時に、２つ目の診療科の受診の必要性が判断されていること、同一医療機関であり情報交換がなされているとから、紹介状なしとは見なせず、特定療養費の対象とはならない。