「先進医療」のレセプト請求・算定Q&A

問 256 陽子線治療及び重粒子線治療について、令和４年４月１日から保険診療において実施可能となる腫瘍に係る治療を、同年３月 31 日以前に開始した患者に対して、同年４月１日以降も当該治療を継続する場合は、同日以降の治療に係る費用は、保険診療として請求可能か。

（答）不可。
令和４年３月 31 日以前に先進医療による治療を開始した患者については、同年４月１日以降の治療についても先進医療の枠組みにおいて実施し、費用の請求を行うこと。
なお、同年３月 31 日時点において、先進医療による治療に係る同意を取得しているが、一連の治療を開始していない患者が、同年４月１日以降に保険診療による治療を開始することを希望する場合には、改めて保険診療による治療に係る同意を取得することで、保険診療に切り替えて治療を開始して差し支えない。

問 217 平成 30 年厚生労働省告示 128 号（先進医療告示）について、「同年三月三十一日において現にこの告示による改正前の厚生労働大臣の定める先進医療及び患者申出療養並びに施設基準（以下「旧告示」という。）により実施する先進医療（旧告示第二の三及び六並びに第三の七十及び七十六に掲げるものに限る。）については、なお従前の例による。」とあるが、旧告示により実施する先進医療とは、既に一連の治療を開始している患者のみが対象となるのか。

（答）平成 30 年３月 31 日において、一連の治療を開始していない場合でも、当該先進医療に係る説明を受け、当該先進医療での治療実施の同意を取得している患者については、旧告示により実施するものに含まれる。

問 218 陽子線治療及び重粒子線治療について、平成 30 年４月１日より保険診療で実施可能となる腫瘍に対し、平成 30 年３月 31 日までに治療が開始されている患者で、４月１日以降も治療を継続する場合、４月１日以降の治療に係る費用は保険診療として算定可能か。

（答）陽子線治療及び重粒子線治療は数ヶ月間の一連の治療過程に複数回の治療を行った場合であっても、所定点数は１回のみ算定することとなっている。

先進医療においても同様で、一連の治療として費用請求されるため、平成 30年３月 31 日までに治療が開始されている患者又は当該先進医療に係る説明を受け、当該先進医療での治療実施の同意を取得している患者には、先進医療として費用を請求し、保険診療として陽子線治療及び重粒子線治療の算定はできない。

なお、平成 30 年３月 31 日において、一連の治療を開始していない場合であって、４月１日以降に保険診療による治療を希望する場合には、改めて保険診療による治療に係る同意を取得することで、保険診療に切り替えて差し支えない。

問５ 先進医療「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」において、フェムトセカンドレーザーを使用することは可能か。

可能であった場合、フェムトセカンドレーザーに係る費用を先進医療に係る費用に計上してよいか。

（答）関連学会等の見解のとおり、フェムトセカンドレーザーを用いた手法の有効性・安全性が従来法と比べて同等で、フェムトセカンドレーザーの使用が当該先進医療の有効性・安全性の評価に影響を与えない場合に限り、当該先進医療におけるフェムトセカンドレーザーの使用は可能である。

ただし、フェムトセカンドレーザーに係る費用を、先進医療に係る費用に計上することはできない。

なお、当該先進医療においてフェムトセカンドレーザーの有効性・安全性を評価する場合には、新規の先進医療として申請する必要がある。

※関連学会の見解 http://www.nichigan.or.jp/news/m_455.jsp

（問５）先進医療又は患者申出療養において発生した副作用等に係る診療の費用について、保険外併用療養費の支給はどのようになるのか。

（答）先進医療又は患者申出療養において発生した副作用等に係る診療については、原則として保険給付の対象である。