「特定保険医療材料」のレセプト請求・算定Q&A

問 176 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のＩの３の 031「腎瘻又は膀胱瘻用材料」の（４）について、医学的な必要性から経皮的腎瘻造設・膀胱瘻造設キットを用いた場合はどのように算定するのか。

（答）腎瘻又は膀胱瘻用材料については、いずれも原則として１個を限度として算定するが、医学的な必要性からキットを用いた場合等、２個以上算定するときは、その詳細な理由及び使用したキットの名称を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

問 214 スピードギプス包帯は特定保険医療材料として算定できるのか。

（答）算定できない。

問 11 自家培養の再生医療等製品について、培養不良等医学的理由により、自家組織採取を再度実施することが必要である場合においては、自家組織の採取等に係る点数等は改めて算定できるか。

（答）医学的理由により、再度採取が必要となった場合には算定できる。

ただし、再度採取が必要となった医学的理由について記載した症状詳記を添付すること。

問 26 特定保険医療材料の「１９５ 体表面用電場電極」については、区分番号「Ｃ１１８」在宅腫瘍治療電場療法指導管理料に係る材料として在宅の部で算定できるか。

（答）算定できる。

問４ 尿管ステントセット・一般型・異物付着防止型については、平成 30 年度診療報酬改定において機能区分定義が改正され、「異物付着を防止するための加工が施されていることについて、薬事承認又は認証上明記されていること。」が機能区分定義の一つとされたが、当該改正により平成 30 年３月以前は「異物付着防止型」に該当していた製品であって平成 30 年４月以降「標準型」に該当する製品を平成 30 年４月以降に請求する場合、「標準型」での算定となるのか。

（答）そのとおり。

（問２）「特定保険医療材料 １３３ 血管内手術用カテーテル （５）下大静脈留置フィルターセット イ 特殊型」の定義については、「留置後から必要時回収するまでの期間に制限がないこと」とされているが、添付文書の警告、禁忌及び使用上の注意欄等において、回収期限を制限する記載がされている場合は、当該機能区分の定義に該当するといえるのか。

（答）該当しない。

（問90）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成26年３月５日保医発0305第５号）の「（１）血管造影用シースイントロデューサーセット」において、「ア 血管造影用シースイントロデューサーセットの材料価格には、ダイレーター、カテーテルシース及びガイドワイヤーの材料価格が含まれ別に算定できない。」とあるが、ここでいうガイドワイヤーとは、血管造影法、心臓血管造影、心臓カテーテル法等を行う際に、カテーテル等の挿入部位の確保を目的に使用するもののみを指すのか。

（答） そのとおり。

（問13）人工肩関節用材料・リバース型を用いた人工肩関節置換術等の術中に、解剖学的理由等によりリバース型組み合わせの設置が困難であると判断された場合に、緊急的に従来型の組み合わせに切り換えるために使用したステムヘッドに係る費用はどのように算定するのか。

（答）「059オプション部品 (5)人工肩関節再置換用ステムヘッド」を使用した場合は、当該機能区分により算定する。

（問14）「106 微線維性コラーゲン」に該当する製品で、薬事法承認又は認証上、容量(ml)のみが規定されている製品を使用した場合はどのように算定すればよいか。

（答）容量（ml）当たりの重量（g）を踏まえ、使用した重量に応じて算定する。

（問３）「「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について」（平成27年７月31日付け保医発0731第２号）に「心房脱血用カニューレは右心補助について１個を限度として算定する。」と記載があるが、左心補助に際して、左房脱血を目的として心房脱血用カニューレを使用する場合も想定しうる。

添付文書上も制限がなく取扱説明書にも左房脱血についての記載があるが、この場合、心房脱血用カニューレは算定できないのか。

（答）左心補助に際し、左室脱血の代替手段として左房脱血を行う場合は、右心補助に準じて心房脱血用カニューレを算定しても差し支えない。

ただし、この場合、心尖部脱血用カニューレを同時に算定することはできないことに留意されたい。

（問４）「「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について」（平成27年７月31日付け保医発0731第２号）に「当該材料を、前回算定日を起算日として３ヶ月以内に算定する場合には、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。」と記載があるが、これは前回算定日から３ヶ月以内は算定ができないということか。

（答）前回算定日を起算日として３ヶ月以内に算定する場合には、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載することとしており、その理由が医学的に妥当であれば算定できる。

（問12）『「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年３月５日保医発0305第５号）の一部改正について』（平成25年６月27日保医発0627第２号）の（38－３）固定用内副子（プレート）の「ウ 重症ハイリスク症例と考えられる患者（高度慢性閉塞性肺疾患、ステロイド使用患者、両側内胸動脈を使用したバイパス例、起立時・歩行時に上肢に体重をかける必要のある脳神経疾患患者等）」の「等」には何が含まれるのか。

（答）人工透析症例、同一入院中における再開胸、心臓や大血管の再手術、免疫抑制剤使用症例又は縦隔感染症例に該当する患者であって、胸骨正中切開術を行う者が含まれる。

（問158） 調剤報酬点数表の特定保険医療材料として携帯型ディスポーザブル注入ポンプを算定する場合も７組目以降の算定となるのか。

（答） ７組目以降の算定となるのは、Ｃ１６６携帯型ディスポーザブル注入ポンプ加算を算定した場合に限られる。

また、１組目から特定保険医療材料として算定した場合はＣ１６６携帯型ディスポーザブル注入ポンプ加算は算定できない。

（問２） 「「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」の一部改正について」（平成21年６月30日付け保医発第0630002号）の「(79) 胸郭変形矯正用材料」において、「ア セットを使用する場合は、脊椎固定用材料に属する特定保険医療材料及び固定クリップ（伸展術時交換用）の費用は所定点数に含まれ、別途算定できない。」とあるが、脊椎側彎症手術を実施し「152胸郭変形矯正用材料」を算定する一方、医学的な必要性から「064脊椎固定用材料」を用いた矯正又は固定を追加で行った場合にも、「064脊椎固定用材料」を別途算定できないのか。

（答） 当該通知は、「152胸郭変形矯正用材料」のセットに属する構成部品は、「064脊椎固定用材料」として重複して算定できないという主旨である。

従って、医学的な必要性から使用した「064脊椎固定用材料」が「152胸郭変形矯正用材料」の一構成部品として使用されないのであれば、別途算定できる。