平成30(その14まで)・28・26年度疑義解釈資料入力済。

C002/C002-2「在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料」のレセプト請求・算定Q&A

在宅医療

疑義解釈資料(平成30年)

問 11 平成 30 年 3 月 30 日付け医療保険と介護保険の給付調整に関する通知において、小規模多機能型居宅介護又は複合型サービスを受けている患者(宿泊サービス利用中の患者に限る。)について、在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料又は在宅がん医療総合診療料を算定できるとあるが、宿泊サービスの利用日の日中に訪問診療を行った場合でも当該診療料等を算定できるか。

(答)訪問診療については、宿泊サービス利用中の患者に対して、サービス利用日の日中に行った場合も、当該診療料等を算定できる。

疑義解釈資料の送付について(その3)-2018.04.25-[PDF形式/809KB]

疑義解釈資料(平成28年)

(問15)在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料について、処方せんを交付しない場合の加算が創設されたが、当該月に処方を行わない場合にも算定できるか。

(答)算定できない。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その2)-2016.04.25-[PDF形式/540KB]

(問4)指定難病については、

○区分番号「A101」療養病棟入院基本料の「医療区分・ADL区分に係る評価表評価の手引き」19~23、区分番号「B001 7」難病外来指導管理料、区分番号「C109」在宅寝たきり患者処置指導管理料、区分番号「F200」薬剤 注1、区分番号「J038」人工腎臓 注3等においては、「同法(難病の患者に対する医療等に関する法律)第7条第4項に規定する医療受給者証を交付されている患者(同条第一項各号に規定する特定医療費の支給認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む。)に係るものに限る」

○区分番号「C002」在宅時医学総合管理料の注5等に規定する「別に厚生労働大臣が定める状態」においては、「難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項に規定する指定難病」と規定されている。

これらについて、いずれも病名及び重症度が「特定医療費の支給認定に係る基準」を満たすことを患者が受診する保険医療機関の医師が診断したが、受給者証の交付を受けていない場合も、対象に含まれるか。

また、小児慢性特定疾病については、区分番号「B001 5」小児科療養指導料において、「児童福祉法第6条の2第1項に規定する小児慢性特定疾病(同条第2項に規定する小児慢性特定疾病医療支援の対象に相当する状態のものに限る。)」とあるが、これについても同様か。

(答)いずれも、医師が、病名及び重症度が基準を満たすことを客観的な根拠とともに医学的に明確に診断できる場合には含まれる。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その4)-2016.06.14-[PDF形式/521KB]

(問21)有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅及び認知症グループホームに居住する患者であって、平成28年3月以前に在宅時医学総合管理料を算定していた患者のうち、当該住居に居住している間に在宅時医学総合管理料を算定していた患者は、平成29年3月末まで引き続き在宅時医学総合管理料を算定可能とされている。

一方、「『医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について』の一部改正について(平成28年3月25日保医発0325第8号)」では、これらの患者について、在宅時医学総合管理料は算定できないとされているが、平成29年3月末までの間は、算定できると考えてよいか。

(答)よい。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その4)-2016.06.14-[PDF形式/521KB]

(問3)特掲診療料の施設基準等の、「在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料に規定する別に厚生労働大臣が定める状態の患者」(別表第8の2)や、「頻回訪問加算に規定する状態等にある患者」(別表第3の1の2)の一つに、「ドレーンチューブ又は留置カテーテルを使用している状態」があるが、胃瘻カテーテルを使用している患者は、この状態に該当するか。

(答)該当しない。

疑義解釈資料の送付について(その5)-2016.06.30-[PDF形式/195KB]

疑義解釈資料(平成26年)

(問40) 在総管、特医総管の算定については、在宅患者訪問診療料を月2回以上算定し、月1回以上、在宅患者訪問診療料の「同一建物以外」を算定した場合においては、「同一建物以外」の点数を算定できるという解釈でよいか。

(答) そのとおり。

例)

1回目:訪問診療料(同一建物以外の場合)を算定

2回目:訪問診療料(同一建物の場合)を算定

→在総管、特医総管について「同一建物以外」として点数を算定する。

疑義解釈資料の送付について(その2)-2014.04.04-[PDF形式/359KB]

(問41)同一患家における、夫婦等の診察においても「同一建物」の点数の算定となるか。

(答) 同一患家における、夫婦等の診察においては「同一建物以外」の点数の算定が可能。

疑義解釈資料の送付について(その2)-2014.04.04-[PDF形式/359KB]

(問5)C002在宅時医学総合管理料又はC002-2特定施設入居時等医学総合管理料が算定されている月において、C109在宅寝たきり患者処置指導管理料は別に算定できないこととされているが、在宅寝たきり患者処置指導管理料に含まれる処置(薬剤及び特定保険医療材料に係る費用を含む。)についても、別に算定できないのか。

(答)算定できない。

疑義解釈資料の送付について(その14)-2015.06.30-[PDF形式/160KB]

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