「紹介率の低い医療機関の初診料・外来診療料等」のレセプト請求・算定Q&A

（問１）どのような場合に地方厚生（支）局へ報告を行う必要があるのか。

（答） 特定機能病院、許可病床数が500床以上の地域医療支援病院及び許可病床数が500床以上の病院（一般病床が200床未満の病院を除く。）は、 紹介率・逆紹介率が当該基準よりも低いかどうかに関わらず、毎年10月に報告を行う必要がある。

（問２）地方厚生（支）局への報告はどのように行うのか。

（答） 別紙様式28により、当該点数に係る報告を毎年10月１日に地方厚生（支）局へ行う。

なお、報告後、任意の連続する６ヶ月間のデータで紹介率・逆紹介率が基準を上回った場合は、翌年４月１日までに再度別紙様式28により地方厚生（支）局に報告することにより当該点数に係る対象施設とはならない。

（問３）当該点数に係る対象となった場合、当該初診料・外来診療料等を算定する期間はいつまでか。

（答） 別紙様式28により10月1日に当該点数に係る報告を行った翌年４月１日から翌々年３月31日までである。

（問４）Ａ000初診料の注４に「なお、妥結とは、取引価格が決定しているものをいう。

ただし、契約書等の遡及条項により、取引価格が遡及することが可能な場合には未妥結とする。」とあるが、例えば、９月に妥結し、契約書の契約期間が４月から９月までの場合には、４月に遡って清算することになるが、これは「遡及に当てはまらない」ということでよいか。

また、この「遡及すること」は、どのような場合に想定されるのか。

（答） ９月末日以降に４月～９月分の取引分に係る取引価格が変更にならないのであれば、遡及に当てはまらない。

「取引価格が遡及することが可能な場合には未妥結とする」は、４月～９月分の取引分について９月末日までに一時的に妥結をして取引価格を決め、10月以降に再度当該取引分についての取引価格を決めなおすことが可能な場合を想定している。

この場合は、未妥結となる。

（問６）どのような場合に地方厚生（支）局へ報告を行う必要があるのか。

（答） 紹介率・逆紹介率が当該基準よりも低い場合は、報告を行う必要がある。

当該基準よりも高い場合は、報告を行う必要はない。

（問７）当該点数に係る対象となった場合、地方厚生（支）局への報告はどのように行うのか。

（答） 別紙様式28により、当該点数に係る報告を毎年10月１日に地方厚生（支）局へ行う。

なお、報告後、任意の連続する６ヶ月間のデータで紹介率・逆紹介率が基準を上回った場合は、翌年４月１日までに再度別紙様式28により地方厚生（支）局に報告することにより当該点数に係る対象施設とはならない。

（問８）当該点数に係る対象となった場合、当該初診料・再診料を算定する期間はいつまでか。

（答） 紹介率・逆紹介率が当該基準よりも低く、別紙28により10月1日に当該点数に係る報告を行った翌年４月１日から翌々年３月31日までである。