A002「外来診療料」のレセプト請求・算定Q&A

問２ 区分番号「Ａ０００」初診料の注２及び注３並びに区分番号「Ａ００２」外来診療料の注２及び注３における紹介割合及び逆紹介割合（以下単に「紹介割合及び逆紹介割合」という。）の計算等については令和５年４月１日から適用することとされているが、計算の対象となる期間及び地方厚生（支）局長への報告の時期についてどのように考えればよいか。

（答）令和５年４月１日までに、令和４年度中の任意の連続する６か月の紹介割合及び逆紹介割合に係る実績について、別添様式 28 により地方厚生（支）局長へ報告すること。

なお、当該実績が基準に達していない場合にあっては、令和５年４月１日から令和６年３月 31 日までの間、区分番号「Ａ０００」初診料の注２若しくは注３又は区分番号「Ａ００２」外来診療料の注２若しくは注３の所定点数を算定すること。

また、令和５年 10 月１日までに、令和４年度の年間の紹介割合及び逆紹介割合に係る実績について、別紙様式 28 により、地方厚生（支）局長へ報告すること。

問３ 問２において、紹介割合及び逆紹介割合について「令和５年４月１日までに、令和４年度中の任意の連続する６か月の紹介割合及び逆紹介割合に係る実績について、別添様式 28 により地方厚生（支）局長へ報告すること」とされているが、令和４年 10 月１日までの報告については、どのように考えればよいか。

（答）令和３年度の実績について、令和４年度診療報酬改定後の計算式を用いて紹介割合及び逆紹介割合等を計算し、報告を行うこと。

ただし、令和３年度の実績について基準を満たさない場合であっても、令和５年３月 31 日までは初診料の注２及び注３並びに外来診療料の注２及び注３における紹介割合等が低い保険医療機関とはみなされない。

なお、やむを得ない理由等により報告ができない場合は、その理由を記載した理由書を別添様式 28 に添付すること。

問４ 新たに紹介割合及び逆紹介割合等の報告が必要となる保険医療機関に該当する場合、「新規に対象となる保険医療機関については、届出前３か月間の実績を有していること」とされているが、紹介割合及び逆紹介割合等の計算の対象となる期間及び地方厚生（支）局長への報告の時期についてどのように考えればよいか。

（答）新たに紹介割合及び逆紹介割合等の報告が必要となる保険医療機関に該当する場合は、当該保険医療機関となった年度の、連続する少なくとも３か月の紹介割合及び逆紹介割合に係る実績について、翌年度の４月１日までに、別紙様式 28 により地方厚生（支）局長へ報告すること。

なお、当該実績が基準に達していない場合にあっては、翌年度において、区分番号「Ａ０００」初診料の注２若しくは注３又は区分番号「Ａ００２」外来診療料の注２若しくは注３の所定点数を算定すること。

問５ 紹介割合及び逆紹介割合における初診の患者数、再診の患者数、紹介患者数、逆紹介患者数及び救急患者数は、延べ人数を使用するのか。

（答）そのとおり。

問６ 紹介割合及び逆紹介割合における「初診の患者数」は、どのように考えればよいか。

（答）初診の患者数とは、区分番号「Ａ０００」初診料の算定の有無に関わらず、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為が行われた患者の数を指す。

問１ 区分番号「Ａ０００」初診料の注２及び注３並びに区分番号「Ａ００２」外来診療料の注２及び注３における紹介割合及び逆紹介割合（以下単に「紹介割合及び逆紹介割合」という。）の計算等について「疑義解釈資料の送付について（その１）」（令和４年３月 31 日事務連絡）別添１の問２、３において示されているが、令和３年度の実績において紹介割合及び逆紹介割合に係る実績を満たしている場合、令和５年４月１日までに令和４年度中の任意の連続する６か月の実績に係る報告を行う必要があるか。

（答）令和３年度の実績において紹介割合及び逆紹介割合に係る実績を満たしている場合においては、必要ない。

（問１）区分番号「A００１」再診料の注５並びに注６に規定する加算及び区分番号「A００２」外来診療料の注８並びに注９に規定する加算については、所定の入院料と別途算定可能となったが、当該加算については、入院後に入院中の保険医療機関において別疾患で再診を受けた場合であっても算定可能であるか。

（答）算定できない。

【再診時の時間外・休日・深夜加算】

（問３）入院中の患者に対する区分番号「Ａ００１」再診料の注５及び注６に規定する加算並びに区分番号「Ａ００２」外来診療料の注８及び注９に規定する加算について、別途算定できることとされたが、区分番号「Ａ３０６」から「Ａ３１８」に規定される特定入院料（区分番号「Ａ３１７」については注７に限る。）を算定する場合は算定できないと考えてよいか。

（答）そのとおり。

告示の注において、一部の診療行為等を除き診療に係る費用が当該入院料に含まれるとされている特定入院料を算定した場合は、別途算定できない。

（問109）Ｂ００１－２－８外来放射線照射診療料を算定した後の７日間以内に、再度医師が診察を行った場合に、再診料又は外来診療料は算定できるのか。

（答） 放射線治療に係る再診料又は外来診療料は算定できない。

なお、放射線照射に伴い医学的に必要な場合に診察を行うことも含めて当該医学管理が評価されていることに留意されたい。