令和4年(その23)~平成20年度までの疑義解釈資料を項目ごとに。

K884-3「胚移植術」のレセプト請求・算定Q&A

手術

疑義解釈資料(令和4年)

問 57 採卵術、体外受精・顕微授精管理料、受精卵・胚培養管理料、胚凍結保存管理料及び胚移植術について、それぞれの算定日の考え方如何。
(答)個々の事例により異なる場合もあるものと考えられるが、取り扱う胚等の個数により算定すべき点数が異なること等も踏まえると、一般的には以下の算定方法が考えられる。

  • 採卵術及び体外受精・顕微授精管理料は、採卵を実施した日に算定することが想定される(体外受精・顕微授精管理料を採卵日に算定しない場合には、下記の例2又は例3の受診日において算定することが想定される。)。
  • 受精卵・胚培養管理料及び胚凍結保存管理料は、胚培養を実施した後に、その結果報告及び今後の治療方針の確認のための受診日がある場合には、当該受診日に算定することが想定される。

なお、採卵日以降、受診日がない場合には、胚移植を実施した日に算定することが想定される。


(参考)算定方法の例
例1)
  1. 採卵時に受診 :採卵術及び体外受精・顕微授精管理料を算定
  2. 胚培養後に受診:受精卵・胚培養管理料及び胚凍結保存管理料を算定
  3. 胚移植時に受診:胚移植術を算定
例2)
  1. 採卵時に受診 :採卵術を算定
  2. 胚培養後に受診:体外受精・顕微授精管理料、受精卵・胚培養管理料及び胚凍結保存管理料を算定
  3. 胚移植時に受診:胚移植術を算定
例3)
  1. 採卵時に受診 :採卵術を算定
  2. 胚移植時に受診:体外受精・顕微授精管理料、受精卵・胚培養管理料、胚凍結保存管理料及び胚移植術を算定

疑義解釈資料の送付について(その1)-2022.03.31-[PDF形式/2,674KB]

1.基本的な算定要件

問 76 区分番号「K884-3」胚移植術について、凍結保存していた胚を融解したが、胚移植が実施できなかった場合は、どのような取扱いとなるか。
(答)胚移植術の「2 凍結・融解胚移植の場合」は算定できない。

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問 77 胚移植術において用いる初期胚及び胚盤胞は、保険診療(先進医療等の保険外併用療養を含む。)において採取した卵子及び精子を用いて作成されたものでなければならないという理解でよいか。
(答)よい。

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問 78 令和4年4月1日より前に凍結した胚を用いて保険診療を実施することは可能か。
可能な場合、その留意事項如何。
(答)令和4年4月1日より前に不妊症と診断された患者及びそのパートナーに対して実施した生殖補助医療において作成された初期胚又は胚盤胞を用いて、同年4月1日以降に胚移植術を行う場合、以下の⑴~⑷の全てを満たす場合には保険給付の対象とする。この場合、これらの確認方法等を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載し、確認に当たっての文書がある場合は、当該文書を診療録に添付すること。

  • ⑴ 令和4年4月1日以降に、治療計画を作成し、生殖補助医療管理料を算定すること。
  • ⑵ 以下のいずれかの場合に該当すること。
    ① 特定治療支援事業の実施医療機関として指定を受けている若しくは日本産科婦人科学会の体外受精・胚移植に関する登録施設である医療機関において作成・保存された初期胚若しくは胚盤胞である場合
    ② 当該初期胚又は胚盤胞を用いた生殖補助医療を実施する医師が、その作成・保存に関して、①の医療機関と同等の水準で実施されていたと判断できる場合
  • ⑶ 保険診療に移行することについて患者の同意を得ること。
  • ⑷ 同年4月1日以降に実施される不妊治療に係る費用について、同年3月 31 日以前に患者から徴収していないこと(同日以前に当該費用を徴収している場合であって、同年4月1日以降の不妊治療に要する費用の返金を行ったときを含む。)。

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問 79 年度をまたぐ治療に係る特定治療支援事業の経過措置により助成を受ける場合において、令和4年4月1日以降に保険外の診療で凍結した胚についてはどう考えればよいか。
(答)問 78 と同様に、要件を満たす場合は保険給付の対象となる。
この場合において、⑷は、「当該保険診療の治療開始日以降に実施される診療に係る費用を徴収していないこと。」と読み替えること。

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問 80 問 78 及び問 79 に関して、精子又は卵子の凍結保存に関してはどうか。
(答)問 78 又は問 79 に示された要件を満たす場合には、保険給付の対象となる。
この場合、体外受精・顕微授精管理料を算定することとなる。

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2.回数制限

問 81 回数は、保険診療における実施回数をカウントするものであり、保険外の診療で実施した回数は含まないという理解でよいか。
(答)よい。
なお、特定治療支援事業では、採卵したが卵子が得られない等の理由により中止した場合(同事業における移植に至らない区分 D~F に該当する場合)について支給対象とし、支給した場合には1回とカウントしていたが、保険診療において当該場合は胚移植術の実施回数に含まない。

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問 82 令和4年4月1日より前に特定治療支援事業において実施された治療の回数は含まないという理解でよいか。
また、同事業の経過措置により年度をまたいで令和4年4月1日以降に胚移植を実施し、同事業の助成金の支給を受ける場合はどうか。
(答)いずれの場合も、保険診療における胚移植術の実施回数に含まない。

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問 83 患者及びそのパートナーについて初めての胚移植術に係る治療計画を作成した日における年齢(以下「回数制限の基準日」という。)が 40 歳未満である場合は、患者1人につき6回に限り算定することとされている。
保険適用の施行当初は、例えば、医療機関において不妊治療を保険診療として実施する準備ができていないこと等も考えられるが、40 歳未満で初めての治療を開始できず、40 歳で治療開始することになってしまった場合の取扱い如何。
(答)令和4年4月1日から同年9月 29 日までの間に 40 歳に達する女性(※)について、40 歳に達した日の翌日(40 歳の誕生日)以後に保険診療として初めて治療を開始した場合であっても、同年9月 30 日までに治療を開始したのであれば、回数制限の基準日において 40 歳未満で初めて治療を開始したものとみなし、当該患者1人につき胚移植術を6回に限り算定して差し支えない。
この場合、当該初めての治療を開始した年月日及び当該患者の生年月日を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

※ 令和4年4月1日に 40 歳に達する女性とは、同年4月2日が 40 歳の誕生日である者をいい、同年9月 29 日に 40 歳に達する女性とは、同年9月 30 日が 40 歳の誕生日である者をいう。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2022.03.31-[PDF形式/2,674KB]

問 84 「次の児の妊娠を目的として胚移植を実施した場合」の「次の児の妊娠」には、特定治療支援事業と同様に、直前の妊娠において出産に至った後の妊娠のほか、妊娠 12 週以降に死産に至った後の妊娠を含むという理解でよいか。
(答)よい。
この場合、原則として、母子健康手帳等(死産の場合は診断書や医師の証明書を含む。)により、出生に至った事実等を確認すること。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2022.03.31-[PDF形式/2,674KB]

問 85 保険診療において不妊治療を実施し、回数制限を超えた場合などにおいて、その後、保険外の診療で実施した不妊治療により妊娠・出産に至った後に、不妊治療を再開するときは、「次の児の妊娠を目的として胚移植を実施した場合」に該当し、改めて保険診療において実施することが可能か。
(答)可能。
この場合、原則として、母子健康手帳等(死産の場合は診断書や医師の証明書を含む。)により、出生に至った事実等を確認すること。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2022.03.31-[PDF形式/2,674KB]

不妊治療に係る診療報酬上の取扱い(令和4年)

1 基本的な算定要件(使用する胚の考え方)

問 23 胚移植術において用いる初期胚及び胚盤胞は、保険診療(先進医療等の保険外併用療養を含む。)において採取した卵子及び精子を用いて作成されたものでなければならないという理解でよいか。

(答)よい。

不妊治療に係る診療報酬上の取扱いについて-2022.03.16-[PDF形式/536KB]

問 24 令和4年4月1日より前に凍結した胚を用いて保険診療を実施することは可能か。

可能な場合、その留意事項如何。

(答)令和4年4月1日より前に不妊症と診断された患者及びそのパートナーに対して実施した生殖補助医療において作成された初期胚又は胚盤胞を用いて、同年4月1日以降に胚移植術を行う場合、以下の⑴~⑷の全てを満たす場合には保険給付の対象とする。

この場合、これらの確認方法等を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載し、確認に当たっての文書がある場合は、当該文書を診療録に添付すること。


⑴ 令和4年4月1日以降に、治療計画を作成し、生殖補助医療管理料を算定すること。


⑵ 以下のいずれかの場合に該当すること。

  1. 特定治療支援事業の実施医療機関として指定を受けている若しくは日本産科婦人科学会の体外受精・胚移植に関する登録施設である医療機関において作成・保存された初期胚若しくは胚盤胞である場合

  2. 当該初期胚又は胚盤胞を用いた生殖補助医療を実施する医師が、その作成・保存に関して、①の医療機関と同等の水準で実施されていたと判断できる場合


⑶ 保険診療に移行することについて患者の同意を得ること。


⑷ 同年4月1日以降に実施される不妊治療に係る費用について、同年3月 31 日以前に患者から徴収していないこと(同日以前に当該費用を徴収している場合であって、同年4月1日以降の不妊治療に要する費用の返金を行ったときを含む。)。

不妊治療に係る診療報酬上の取扱いについて-2022.03.16-[PDF形式/536KB]

問 25 年度をまたぐ治療に係る特定治療支援事業の経過措置により助成を受ける場合において、令和4年4月1日以降に保険外の診療で凍結した胚についてはどう考えればよいか。

(答)問 24 と同様に、要件を満たす場合は保険給付の対象となる。

この場合において、⑷は、「当該保険診療の治療開始日以降に実施される診療に係る費用を徴収していないこと。」と読み替えること。

不妊治療に係る診療報酬上の取扱いについて-2022.03.16-[PDF形式/536KB]

問 26 問 24 及び問 25 に関して、精子又は卵子の凍結保存に関してはどうか。

(答)問 24 又は問 25 に示された要件を満たす場合には、保険給付の対象となる。

この場合、体外受精・顕微授精管理料を算定することとなる。

不妊治療に係る診療報酬上の取扱いについて-2022.03.16-[PDF形式/536KB]

2 回数制限

問 27 回数は、保険診療における実施回数をカウントするものであり、保険外の診療で実施した回数は含まないという理解でよいか。

(答)よい。

なお、特定治療支援事業では、採卵したが卵子が得られない等の理由により中止した場合(同事業における移植に至らない区分 D~F に該当する場合)について支給対象とし、支給した場合には1回とカウントしていたが、保険診療において当該場合は胚移植術の実施回数に含まない。

不妊治療に係る診療報酬上の取扱いについて-2022.03.16-[PDF形式/536KB]

問 28 令和4年4月1日より前に特定治療支援事業において実施された治療の回数は含まないという理解でよいか。

また、同事業の経過措置により年度をまたいで令和4年4月1日以降に胚移植を実施し、同事業の助成金の支給を受ける場合はどうか。

(答)いずれの場合も、保険診療における胚移植術の実施回数に含まない。

不妊治療に係る診療報酬上の取扱いについて-2022.03.16-[PDF形式/536KB]

問 29 患者及びそのパートナーについて初めての胚移植術に係る治療計画を作成した日における年齢(以下「回数制限の基準日」という。)が 40 歳未満である場合は、患者1人につき6回に限り算定することとされている。

保険適用の施行当初は、例えば、医療機関において不妊治療を保険診療として実施する準備ができていないこと等も考えられるが、40 歳未満で初めての治療を開始できず、40 歳で治療開始することになってしまった場合の取扱い如何。

(答)令和4年4月1日から同年9月 29 日までの間に 40 歳に達する女性(※)について、40 歳に達した日の翌日(40 歳の誕生日)以後に保険診療として初めて治療を開始した場合であっても、同年9月 30 日までに治療を開始したのであれば、回数制限の基準日において 40 歳未満で初めて治療を開始したものとみなし、当該患者1人につき胚移植術を6回に限り算定して差し支えない。

この場合、当該初めての治療を開始した年月日及び当該患者の生年月日を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。


※ 令和4年4月1日に 40 歳に達する女性とは、同年4月2日が 40 歳の誕生日である者をいい、同年9月 29 日に 40 歳に達する女性とは、同年9月 30 日が 40 歳の誕生日である者をいう。

不妊治療に係る診療報酬上の取扱いについて-2022.03.16-[PDF形式/536KB]

問 30 「次の児の妊娠を目的として胚移植を実施した場合」の「次の児の妊娠」には、特定治療支援事業と同様に、直前の妊娠において出産に至った後の妊娠のほか、妊娠 12 週以降に死産に至った後の妊娠を含むという理解でよいか。

(答)よい。

この場合、原則として、母子健康手帳等(死産の場合は診断書や医師の証明書を含む。)により、出生に至った事実等を確認すること。

不妊治療に係る診療報酬上の取扱いについて-2022.03.16-[PDF形式/536KB]

問 31 保険診療において不妊治療を実施し、回数制限を超えた場合などにおいて、その後、保険外の診療で実施した不妊治療により妊娠・出産に至った後に、不妊治療を再開するときは、「次の児の妊娠を目的として胚移植を実施した場合」に該当し、改めて保険診療において実施することが可能か。

(答)可能。

この場合、原則として、母子健康手帳等(死産の場合は診断書や医師の証明書を含む。)により、出生に至った事実等を確認すること。

不妊治療に係る診療報酬上の取扱いについて-2022.03.16-[PDF形式/536KB]

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