H003-4「目標設定等支援・管理料」のレセプト請求・算定Q&A

（問144）目標設定等支援・管理料を算定した患者に対して介護保険のリハビリテーションを紹介した場合、体験等の目的で介護保険のリハビリテーションを１月に５日を超えない範囲で受けても、引き続き医療保険のリハビリテーションを算定することが可能とされているが、介護予防通所リハビリテーションのように月額で算定されるリハビリテーションはどのように解釈するべきか。

（答）支払いの方式にかかわらず、当該患者が介護保険のリハビリテーションを受けた日数が１月に５回を超えないことが要件である。

なお、目標設定等支援・管理料を算定した患者に介護保険のリハビリテーションを紹介した医療機関は、紹介先の事業所への照会等によって、当該患者による介護保険のリハビリテーションの利用が暦月で５日を超えたことがあるかを把握し、当該患者を他の保険医療機関に紹介する場合等にも当該情報が引き継がれるよう留意すること。

（問145）目標設定等・支援管理料とリハビリテーション総合計画評価料は同一月に併算定できるか。

（答）できる。

（問24）「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について（平成28年３月25日保医発0325第８号）によると、「目標設定等支援・管理料を算定してから３月以内に、当該支援によって紹介された事業所において介護保険におけるリハビリテーションを体験する目的で、同一の疾患について医療保険におけるリハビリテーションを行った日以外に１月に５日を超えない範囲で介護保険におけるリハビリテーションを行った場合は、医療保険における疾患別リハビリテーションから介護保険におけるリハビリテーションへ移行したものとはみなさない。」とされているが、こうした取り扱いとできるのはどの程度の期間か。

（答）当該取り扱いは、介護保険におけるリハビリテーションを体験する目的であることから、一か所の通所リハビリテーション事業所につき、３月を超えることができない。

（問８）「Ｈ００１」脳血管疾患等リハビリテーション料 注６等においては、要介護被保険者等である患者に対し、標準的算定日数の３分の１を経過した後に要介護被保険者等に対し引き続きリハビリテーションを実施する場合において、過去３月以内に目標設定等・支援管理料を算定していない場合に100分の90に相当する点数により算定することとされている。

ここでいう「過去３月以内に算定していない場合」とは、具体的にどのような場合をいうのか。

（答）リハビリテーション料を算定する月の前月を１月目と数えた上で、３月目の初日以降に目標設定等支援・管理料を算定していない場合が該当し、例えば、以下の期間に算定していない場合をいう。

例１）10月１日に脳血管疾患等リハビリテーションを算定する場合

７月１日～10月１日

例２）10月25日に脳血管疾患等リハビリテーションを算定する場合

７月１日～10月25日

（問９）目標設定等支援・管理料は、３月に１回に限り算定可能とされているが、継続して算定が必要な場合に、いつから算定可能となるのか。

（答）目標設定等支援・管理料を継続して算定する必要がある場合には、直近の算定日が属する月を１月目と数えた上で、４月目の初日以降に算定可能であり、例えば、以下のとおり算定可能である。

例１）７月１日に目標設定等・支援管理料を算定した場合

10月１日以降に再度算定可能

例２）７月25日に目標設定等・支援管理料を算定した場合

10月１日以降に再度算定可能

（問10）目標設定等支援・管理料を算定した上で、脳血管疾患等リハビリテーションを実施している患者に、骨折等別の疾患別リハビリテーションを必要とする疾患が生じた場合に、目標設定等支援・管理料「初回の場合」を再算定することが可能か。

（答）可能である。

ただし、リハビリテーションを必要とする疾患が２つ以上にわたる患者であっても、患者の状態を総合的に勘案した目標設定等支援・管理料が行われることが適切であり、「初回の場合」を再算定した後に、継続して目標設定等支援・管理料（２回目以降の場合）の算定が必要な場合は、３月に１回の算定に限られること。

（問３）目標設定等支援・管理料を算定している患者が、他の保険医療機関へ転院する場合、転院先の保険医療機関で目標設定等支援・管理料の「初回の場合」を算定可能か。

（答）算定要件を満たしている場合には算定可能。

目標設定等支援・管理料は、脳血管疾患等リハビリテーション等を実施している要介護被保険者等である患者に対し、必要な指導等を行った場合に、３月に１回に限り算定可能となっているが、転院の場合に限り、転院元の保険医療機関での算定から３月を経過していなくとも差し支えない。

（問４）以下の①、②の場合、それぞれいつから目標設定等支援・管理料を算定可能か。

（答）目標設定等支援・管理料は、要介護被保険者等に対し、脳血管疾患等リハビリテーション等を実施する場合の目標設定等の取り組みについて評価したものであり、患者が要介護被保険者等である旨の通知を受け取る等して、その事実を知り得た日から、この取り組みが行われることを想定している。

したがって、①、②のいずれの場合においても、市区町村による要介護認定・要支援認定等結果通知書の通知日から速やかに目標設定等支援・管理料を算定することが可能である。

なお、標準的算定日数の３分の１を経過後に、疾患別リハビリテーションを実施する際の、過去３月以内に目標設定等支援・管理料を算定していないことによる減算については、要介護認定・要支援認定等結果通知書の通知日が属する月及びその翌月に行った疾患別リハビリテーションについては、適用されない。

また、通知日が属する月の翌々月以降の取扱いについては、「疑義解釈資料の送付について（その７）」（平成28年９月15日付け事務連絡）の問８のとおりであること。