平成30(その15まで)・28・26年度疑義解釈資料入力済。

「対診・他医療機関受診の取扱いについて」のレセプト請求・算定Q&A(DPC)

包括医療費支払い制度(DPC)

疑義解釈資料(平成30年)

(問11-1)DPC算定病棟に入院しているが、医科点数表により算定している患者が他医療機関を受診した場合、どのような取扱いとなるのか。

(答) DPC算定病棟に入院している患者が、他の保険医療機関を受診し診療が実施された場合における診療の費用(対診が実施された場合の初・再診料及び往診料は除く。)は、当該保険医療機関の保険医が実施した診療の費用と同様に取り扱い、当該医療機関において算定する。

なお、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は相互の合議に委ねるものとする。

DPC算定病棟に入院している患者については、算定方法にかかわらず(診断群分類点数表・医科点数表のいずれで算定していても)同じ取扱いである。

また、DPC算定病棟内にある病室単位で算定する特定入院料を算定する病床(例:地域包括ケア入院医療管理料)に入院している患者についても同じ取扱いである。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1971KB]

(問11-2)DPC算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場合、他の保険医療機関で行われたDPCの包括対象外となる診療行為については、入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。

(答) 算定することができる。ただし、この場合、診断群分類番号の選定については他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。

また当該診療行為に係る費用の分配については、医療機関間の合議に委ねるものとする。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1971KB]

(問11-3)DPC算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場合、他の保険医療機関で行われたDPCの包括範囲内の診療行為については、入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。

(答) 算定することができない。ただし、この場合、診断群分類番号の選定については、他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。

また、当該診療行為に係る費用については、医療機関間の合議に委ねるものとする。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1971KB]

(問11-4)DPC算定病棟に入院中の患者が、他の保険医療機関に依頼して検査・画像診断(PET・MRI等)のみを行った場合の診療報酬については、他の保険医療機関では算定できず、合議の上で精算することとしているがよいか。

(答) よい。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1971KB]

(問11-5)DPC算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場合、入院中の保険医療機関において施設基準の届出を行っていないが、他の保険医療機関で施設基準の届出を行っている診療行為は入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。

(答) 算定することができる。また、この場合、診断群分類番号の選定については、他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。

また、当該診療行為に係る費用の分配については、医療機関間の合議に委ねるものとする。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1971KB]

(問11-6)DPC算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場合、外来でしか算定できない診療行為について入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。

(答) 算定することができない。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1971KB]

(問11-7)DPC算定病棟に入院中の患者が他医療機関を受診し先進医療を受けた場合について、入院中の保険医療機関で請求し合議の上で精算することになるのか。

(答) 他医療機関で実施した診療行為に係る費用のうち、保険給付の対象となるものは合議にて精算するが、保険外の費用は合議の対象とはならない。

なお、先進医療を受けた患者については包括評価の対象外となるため注意すること。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1971KB]

(問11-8)DPC算定病棟に入院中の患者に対診を実施した場合、入院中の保険医療機関において施設基準の届出を行っていないが、他の保険医療機関で施設基準の届出を行っている診療行為は入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。

(答) 算定することができない。

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1971KB]

(問11-9)DPC算定病棟に入院中の患者に対し他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合(当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。) の他医療機関において実施された診療に係る費用は、入院医療機関において請求し、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとされているが、当該分配により他医療機関が得た収入には消費税は課税されるか。

(答) 健康保険法等の規定に基づく療養の給付等は、消費税が非課税となる。

(消費税法第6条)

質問のケースの場合、他医療機関が行う診療にあっては、社会保険診療であるから、当該療養の給付に係る診療報酬は入院医療機関との合議で受け取ったものについても非課税となる。

(当該合議により得る収入については、診療報酬に照らして妥当であればよく、必ずしも他医療機関が行った診療に係る診療報酬と同額である必要はない。)

疑義解釈資料の送付について(その1)-2018.03.30-[PDF形式/1971KB]

疑義解釈資料(平成28年)

(問11-1)DPC算定病棟に入院しているが、医科点数表により算定している患者が他医療機関を受診した場合、どのような取扱いとなるのか。

(答) DPC算定病棟に入院している患者が、他の保険医療機関を受診し診療が実施された場合における診療の費用(対診が実施された場合の初・再診料及び往診料は除く。)は、当該保険医療機関の保険医が実施した診療の費用と同様に取り扱い、当該医療機関において算定する。

なお、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は相互の合議に委ねるものとする。DPC算定病棟に入院している患者については、算定方法にかかわらず(診断群分類点数表・医科点数表のいずれで算定していても)同じ取扱いである。

また、DPC算定病棟内にある病室単位で算定する特定入院料を算定する病床

(例:地域包括ケア入院医療管理料)に入院している患者についても同じ取扱いである。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問11-2)DPC算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場合、他の保険医療機関で行われたDPCの包括対象外となる診療行為については、入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。

(答) 算定することができる。

ただし、この場合、診断群分類番号の選定については他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。

また当該診療行為に係る費用の分配については、医療機関間の合議に委ねるものとする。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問11-3)DPC算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場合、他の保険医療機関で行われたDPCの包括範囲内の診療行為については、入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。

(答) 算定することができない。

ただし、この場合、診断群分類番号の選定については、他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。

また、当該診療行為に係る費用については、医療機関間の合議に委ねるものとする。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問11-4)DPC算定病棟に入院中の患者が、他の保険医療機関に依頼して検査・画像診断(PET・MRI等)のみを行った場合の診療報酬については、他の保険医療機関では算定できず、合議の上で精算することとしているがよいか。

(答) よい。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問11-5)DPC算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場合、入院中の保険医療機関において施設基準の届出を行っていないが、他の保険医療機関で施設基準の届出を行っている診療行為は入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。

(答) 算定することができる。また、この場合、診断群分類番号の選定については、他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定すること。

また、当該診療行為に係る費用の分配については、医療機関間の合議に委ねるものとする。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問11-6)DPC算定病棟に入院中の患者が他の保険医療機関を受診した場合、外来でしか算定できない診療行為について入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。

(答) 算定することができない。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問11-7)DPC算定病棟に入院中の患者が他医療機関を受診し先進医療を受けた場合について、入院中の保険医療機関で請求し合議の上で精算することになるのか。

(答) 他医療機関で実施した診療行為に係る費用のうち、保険給付の対象となるものは合議にて精算するが、保険外の費用は合議の対象とはならない。

なお、先進医療を受けた患者については包括評価の対象外となるため注意すること。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問11-8)DPC算定病棟に入院中の患者に対診を実施した場合、入院中の保険医療機関において施設基準の届出を行っていないが、他の保険医療機関で施設基準の届出を行っている診療行為は入院中の保険医療機関で別に医科点数表に基づき算定することができるのか。

(答) 算定することができない。

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

(問11-9)DPC算定病棟に入院中の患者に対し他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合(当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。) の他医療機関において実施された診療に係る費用は、入院医療機関において請求し、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとされているが、当該分配により他医療機関が得た収入には消費税は課税されるか。

(答) 健康保険法等の規定に基づく療養の給付等は、消費税が非課税となる。(消費税法第6条)

質問のケースの場合、他医療機関が行う診療にあっては、社会保険診療であるから、当該療養の給付に係る診療報酬は入院医療機関との合議で受け取ったものについても非課税となる。

(当該合議により得る収入については、診療報酬に照らして妥当であればよく、必ずしも他医療機関が行った診療に係る診療報酬と同額である必要はない。)

(出典:疑義解釈資料の送付について(その1)-2016.03.31-[PDF形式/1,317KB]

注意

記載どおりの審査が行われることを、必ずしも保証するわけではございません。

記載の情報は個々の判断でご活用ください。当サイトは一切の責任を負いかねます。

詳しくはご利用上の注意