令和4年(その23)~平成20年度までの疑義解釈資料を項目ごとに。

B016「後期高齢者診療料(廃止)」のレセプト請求・算定Q&A

医学管理等

疑義解釈資料(平成20年)

(問17)後期高齢者診療料を算定した後、病状の急変等が起きて同月内に自院に入院した場合にも、後期高齢者外来患者緊急入院診療加算を算定できるのか。

(答) 要件を満たせば算定できる。

疑義解釈資料の送付について-2008.03.28-[PDF形式/2353KB]疑義解釈資料の送付について(その3)-2008.07.10-[PDF形式/274KB]

(問57)後期高齢者診療料の算定に当たっては、施設基準の届出が必要とされるが、当該届出を行っていない保険医療機関においては、後期高齢者である患者の診療に係る費用は従来どおり出来高で算定できるのか。

(答) 後期高齢者診療料の届出はあくまでも保険医療機関の手挙げ方式であり、届出を行っていない保険医療機関においては、算定できない。

従来どおり出来高で算定する。

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(問58)後期高齢者診療料の施設基準の届出を行った保険医療機関においては、全ての後期高齢者である患者について、必ず後期高齢者診療料を算定しなければならないのか。

(答) 後期高齢者診療料は、患者に対して診療計画書により丁寧に説明を行い、患者の同意を得て、必要な指導を行った場合に算定するものであり、同一保険医療機関において、後期高齢者診療料を算定する患者と算定しない患者が混在することはあり得るものである。

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(問59)後期高齢者診療料は在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院でなければ算定できないのか。

(答) 後期高齢者診療料は、施設基準を届け出た診療所及び当該病院を中心とした半径4㎞以内に診療所が存在しない病院において算定できるものであり、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院である必要はない。

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(問60)後期高齢者診療料を算定している患者について、再診料及び外来管理加算を算定することはできるのか。

(答) 後期高齢者診療料の注2に規定している費用以外の費用については別途算定できる。

したがって、再診料及び外来管理加算(ただし、要件を満たした場合に限る。)も算定できる。

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(問61)後期高齢者診療料を算定している患者について、月ごとに、後期高齢者診療料を算定するか、後期高齢者診療料を算定せずに出来高で算定するかを決めてよいか。

(答) 後期高齢者診療料は、患者に対して診療計画書を交付し、当該診療計画に基づき必要な指導を行った場合に算定するものであり、同一の患者について、後期高齢者診療料の算定要件を満たす場合にあって、後期高齢者診療料を算定する月と算定しない月が混在することは想定していない。

ただし、当該月に当該患者の病状の悪化や治療方針の大幅な変更等があった場合には、翌月に後期高齢者診療料を算定しないことができる(その場合には、理由等を診療報酬明細書の摘要欄に記載する)。

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(問62) 当該月に後期高齢者診療料を算定した患者が、同一月中に急性増悪した場合、当該月について出来高算定に変更することは可能か。

(答) 当該月について出来高算定に変更することはできない。

ただし、当該月において、病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置のうち、それぞれの区分番号の点数(注加算を除く。)が550点以上のものについては別途算定できる。

また、翌月に後期高齢者診療料を算定しないことができる(その場合には、理由等を診療報酬明細書の摘要欄に記載する)。

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(問63)後期高齢者診療料を算定している患者が急性増悪し、当該急性増悪に対する診療が当該月の1回目の診療だった場合、当該月を出来高算定とすることは可能か。

(答) 可能。

ただし、理由等を診療報酬明細書に記載のこと。

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(問64)後期高齢者診療料を算定する際に、健康診査や人間ドックなどで年間診療計画に定められている検査を行った場合、その検査結果を用いることで検査を行わなくても良いのか。

(答) 診療録等にその検査結果を記載又は添付し結果を診療計画に反映すれば、新たに再度検査を行う必要はない。

ただし、生活機能を含んだ評価は必ず年2回行うこと。

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(問65)後期高齢者診療料の施設基準の要件とされている研修について、実施主体は問わないのか。

(答) 日本医師会、日本老年医学会、都道府県医師会、関係学術団体等が考えられる。

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(問66)同一月内において、患者が後期高齢者診療料を算定している診療所を別の診療所に変更した場合、変更後の診療所においても後期高齢者診療料が算定できるのか。

(答) 後期高齢者診療料は、糖尿病などの慢性疾患を主病とする後期高齢者に対して、継続的な診療を提供し計画的な医学管理の下に、患者の心身の特性にふさわしい外来医療の提供を行う取組を評価するものである。

従って、他の診療所で受診した直後において、後期高齢者診療料を算定することは望ましくないことから、同一月において後期高齢者診療料を算定するのは、当該月の前月まで継続して後期高齢者診療料を算定していた診療所となる。

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(問67) 継続的に複数の診療所を受診している患者に対して、後期高齢者診療料を算定するのはいずれの診療所なのか。

(答) 後期高齢者診療料は、糖尿病などの慢性疾患を主病とする後期高齢者に対して、継続的な診療を提供し計画的な医学管理の下に、患者の心身の特性にふさわしい外来医療の提供を行う取組を評価するものである。

複数の診療所において当該主病に対して様々な診療が行われることは、当該患者が主病を治療するために、説明に基づく選択がなされた上での治療とは認められないことから、いずれの診療所においても後期高齢者診療料は算定できず、出来高で算定することとなる。

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(問75)後期高齢者診療料を算定する際に、院内処方を行った患者の手帳に投薬内容等を記載することが求められるのは、診療の際に、患者が、当該患者の薬剤服用歴が経時的に管理できる手帳を所持している場合に限られると考えてよいか。

(答) 患者が手帳を所有していない場合は、算定するに当たって、手帳に投薬内容等を記載した上で患者に交付すること。

なお、手帳の形式については、要件を満たしているのであれば、保険医療機関で独自に作成した様式で差し支えない。

また、手帳を所有しているが診療の際に持参しなかった患者に対しては、手帳に貼付できるよう、薬剤の名称が記載された簡潔な文書(シール等)を交付した場合でも算定できるが、その場合には、当該文書を手帳に貼付するよう、患者に対して指導を行うとともに、次回、当該文書が手帳に貼付されていることを確認すること。

疑義解釈資料の送付について-2008.03.28-[PDF形式/2353KB]

(問36) 後期高齢者診療料の注2「(前略)・・・ただし、患者の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置に係る費用は所定点数が550点未満のものに限り、当該診療料に含まれるものとする。」とあるが、

  1. 急性増悪の判断基準はあるか。
  2. 所定点数には加算を含むか。

(答)

  1. 医学的判断による
  2. 含まない

疑義解釈資料の送付について-2008.05.09-[PDF形式/532KB]

(問37) 後期高齢者診療料の要件として、「診療所及び当該病院を中心に半径4キロメートル以内に診療所が存在しない病院において算定できることとする。」とあるが、半径4キロメートル以内に病院が存在する場合は算定可能か。

(答) 算定可。

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(問38) 特定疾患療養管理料を算定していた患者に対して、後期高齢者診療料を算定することによって、他の医療機関での診療は制限されるのか。

(答) 従来通り他の医療機関での診療を妨げるものではない。

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